羊水栓塞( amniotic fluid embolism，AFE)是羊水进入母体血循环引起心肺衰竭、弥散性血管内凝血( DIC)、肾衰竭等一系列病理改变的产科并发症，在我国是导致孕产妇死亡的三大死因之一。

目前AFE主要基于患者临床表现的排除性诊断，国内外采用较多的标准主要有两个，英国产科监督部门( UK Obstetric Surveillance System，UKOSS)、国际AFE登记诊断标准(美国采用此标准)。UKOSS指出:其他病因无法解释且满足以下条件之一即可诊断AFE。①孕产妇急性衰竭伴(至少1项) :急性胎儿窘迫、心律失常或心脏停搏、凝血障碍、抽搐、低血压、产科出血、前驱症状(乏力、麻木、烦躁、针刺感)、呼吸短促，且除外产后出血无证据表明是由于早期凝血功能障碍引起或无心肺功能障碍的情况;②尸检肺内找到胎儿鳞状上皮或毛发。美国标准指出在扩张宫颈或清宫术、分娩过程中、剖宫产或产后30分钟内出现:①突发低血压或心脏骤停;②急性缺氧:呼吸困难、发绀、呼吸抑制;③凝血障碍:实验室证据有血管内凝血因子消耗或溶纤或严重的出血，且无法找到其他可能的原因来解释。该标准特别提到需与AFE鉴别的疾病:肺血栓、空气栓塞、药物引发的过敏性反应、麻醉并发症(全身麻醉或高位硬膜外阻滞)、心肌梗死、心律失常、围生期心肌病、主动脉夹层、胃内容物误吸、局部麻醉药物反应、输血反应、败血症、产科并发症(产后出血、子宫破裂、胎盘早剥、子痫)。

临床表现现有的研究发现，AFE临床表现发生概率从高到低依次为:低血压、呼吸抑制、发绀( 100%)，急性胎儿窘迫( 50%～100%)，心脏骤停和呼吸困难分别在30%～87%与48%～72%，约50%发生DIC ( 22%～83%)，约20%抽搐表现( 10%～48%)。前驱症状主要表现呼吸急促、憋气、胸痛、发冷、头晕、心慌、指端针刺感、恶心和呕吐，从发病到衰竭进展迅猛(大多在4小时内)。故临床工作中对既往无心脏病史，突发上诉临床症状的孕产妇均应警惕AFE的可能。特别注意的是有文献报道，以严重的胎儿心动过缓或凝血障碍为首发甚至唯一症状的非典型AFE，此类患者因更易忽视或误诊故围生期死亡率更高。

临床上还借助胸部X线片、心电图、超声、血气分析、DIC相关指标的检查，但因缺乏特异性而通常用于评估疗效。现有研究提出的AFE相关血清学指标:花生四烯酸代谢产物、色氨酸、组胺、锌唱粪卟啉( Zncp-1)、神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原( STN抗原)、补体激活标志物( C3、C4、C1脂酶抑制剂)，因其特异性不高而不被接受。最新研究发现，AFE患者血清中胰岛素样生长因子结合蛋白-1 ( IGFBP-1)>104. 5μg /L，诊断敏感性92%，特异性97. 8%，认为IGFBP-1可能作为AFE潜在特异性血清学指标，其主要依据:①IGFBP-1在正常妊娠母体血中含量极低而羊水中IGFBP-1的含量极高，比血清中含量高500～1000倍，少量羊水进入母体即可检测出;②孕14周后羊水中IGFBP-1含量即相对稳定，其测定受孕周影响较小;③与羊水中其他大部分蛋白不同，IGFBP-1由蜕膜分泌而不依赖于胎儿生成或清除。然而IGFBP-1对AFE诊断价值仍需更大样本的数据支持。

高危因素1母亲因素高龄(≥35岁)孕产妇发生AFE相对危险度(RR)高达4. 8。研究还发现AFE患者通常合并子痫/子痫前期、胎盘异常(胎盘前置、胎盘早剥)、多胎妊娠，特别是子痫患者发展为AFE的OR高达29. 1( 95% CI 7. 1～119)。羊水过多可能是AFE发生的另一高危因素( OR3. 0)。其可能原因是在这些病理情况下羊水成分随之变化，由于胎盘功能不良而影响羊水循环，羊水量减少，羊水内有形物质相对增多、含有凝血活素。当宫内压突然增大情况下羊水可通过母胎屏障薄弱部位(宫颈静脉、子宫创伤部位、胎盘附着点)泵入母体循环，产妇合并子痫/子痫前期、胎盘异常、手术分娩、羊水过多、宫颈裂伤或子宫破裂时，均有利于羊水通过病理性开放的子宫静脉或损伤的血管进入母体循环从而诱发AFE。2分娩过程分娩中引产术运用对AFE影响一直存在争议，78%AFE有破膜病史，其中人工破膜占2 /3，约14%与人工破膜或放置宫腔内压力导管直接相关(发生在操作后3分钟内)，认为人工破膜可能是诱发因素之一。英国、荷兰的相关报道表明约35%AFE可归因于引产术(药物和手术引产)。加拿大进一步的研究指出，药物性引产与致死性AFE密切相关( OR3. 5)，而来自澳大利亚的研究则发现单纯缩宫素使用与AFE无相关性，前列腺素E2( PGE2)阴道上药使AFE风险增加3. 4倍。同时从子宫胎盘生理学特点来看，理论上中等强度的宫缩即可终止子宫动静脉血流，母胎之间无物质交换，因此Clark认为，缩宫素的运用与AFE无直接必然的联系，而与子宫强直性收缩可能有相关性。正常分娩时，胎膜破裂前后由于胎膜与宫颈壁与子宫下段分离而使血管受损，当宫颈扩张时引起宫颈壁损伤，可使静脉血管开放有利羊水进入母体血循环，这也从一方面解释引产方式不当是诱发AFE的可能原因。手术分娩是AFE另一公认高危因素，剖宫产(RR48. 5)是AFE的高危因素，并另一高危因素即人工剥离胎盘(RR19. 4)。头先露较非头先露剖宫产、头位钳产较胎头吸引更易诱发AFE。

发病机制及病理生理，1妊娠过敏样综合征( anaphylactoid syndrome ofpregnancy) 1926年Meyer首次报道羊水进入母体循环导致孕妇死亡的病例，近九十年来AFE发病机制仍不清楚。分娩过程及产后突发死亡的妇女肺尸检病理:肺小动脉和肺毛细血管中发现有黏蛋白、鳞状上皮、无定形嗜酸性碎片，认为AFE是羊水中有形成分进入母血引发肺机械性梗塞的临床症候群。但这一理论无法解释AFE所有临床症状，目前多数学者认为，机械性阻塞不再是导致AFE的主要原因，其中Clark等提出“妊娠过敏样综合征”，他们通过对美国AFE登记上报资料的分析及多年动物实验研究发现:①AFE的临床症状与过敏性休克和中毒性休克极为相似，且AFE患者41%有过敏体质或变态反应的病史，男性胎儿(占67%)与AFE的发生有明显相关性。②有1 /4的AFE尸检肺组织中找不到羊水有形成分，此外在正常孕妇及未孕者肺循环中都找到胎儿鳞状上皮而并无危害。③正常羊水进入实验动物血循环中并未观察到AFE类似的临床症状，只有含大量胎粪的羊水注入动物体内才出现肺栓塞样病理改变。认为分娩过程中羊水及胎儿成分经母胎屏障破损部位进入母体循环，诱发类似于全身炎症反应综合征( SIRS)的炎症因子及内源性儿茶酚胺释放，引起一过性肺动脉高压及子宫张力过高进而出现心肺抑制、中枢神经系统受损、DIC等一系列临床表现的个体反应。抗原刺激和个体内源性介质释放决定其临床表现的差异，而整个分娩过程中均可发生胎儿成分进入母体循环，因此阻止该病的有效途径是尽早识别异常个体反应的高危孕产妇。尽管从本质上而言，妊娠过敏样综合征与该病病理生理及临床表现更为贴切，但因“羊水栓塞”这一命名源用已久，故需与其发病机制区分开来。2.免疫学机制早在1984年有学者发现用正常血浆培养的羊水可以激活补体，提出羊水中补体激活可能是AFE肺衰竭原因之一。随后Benson]基于两点假说:肥大细胞脱颗粒和组胺释放(过敏反应机制)以及补体激活对AFE发病机制做了大量研究，通过对比分析AFE患者和正常孕妇血清中过敏反应相关标志物发现: 87. 5%患者血清补体C3和所有患者C4显著降低，在他们报道的非典型AFE患者中也同样发现了血清补体成分的明显降低，因此提出免疫性因素可能参与了AFE的发生。意大利学者的研究也发现所有AFE肺组织切片中补体C3a抑制明显，认为肺循环中C3a的缺失与补体激活相一致。提示AFE发生发展中可能存在某些未知的免疫学因素。3血流动力学改变典型临床症状的AFE患者血流动力的监测显示其改变有别于单纯的肺动脉栓塞且更为复杂。AFE的发生往往是急剧、凶险的，想要获得全面的资料尤其是发生早期的血流动力学的资料较为困难。早期的动物实验发现，急性肺动脉高压导致了急性肺心病而无左室功能障碍的证据，推测可能与羊水或羊水中有形成分引起肺血管强烈收缩性反应相关。平均肺动脉压( PAP)、中心静脉压( CVP)升高并不明显，而肺毛细血管楔压( PCWP)明显升高，同时存在左室功能障碍。有学者分析，AFE超急性期( 30分钟内循环衰竭)食管超声心动图像:急性肺动脉高压、右心功能衰竭伴房室间隔左移，严重三尖瓣返流，而无左室功能障碍及肺水肿改变，表明左室功能障碍是左心室充盈受损继发性改变，提示肺血管收缩和肺血管阻力增加是AFE心肺衰竭的主要机制。总之现有证据表明，AFE血流动力学呈“双相性”:早期肺动脉阻力增加及右室功能障碍，左室功能衰竭为病情未控制的继发性改变。这些改变是分娩过程中羊水进入母体循环促发释放内源性介质作用的结果，也是导致发病初期急性低氧血症、神经系统受损及早期致死性原因之一。4凝血障碍凝血功能障碍是AFE主要临床表现之一，甚至唯一症状的非典型AFE，多数认为消耗性凝血障碍而非纤维蛋白溶解亢进是其始发因素。羊水中含有第Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，通过血液的外凝系统激活血凝而发生急性DIC，此外羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。存在争议的是未被胎粪污染的羊水中促凝物质不足以引发凝血障碍，且晚孕期羊水中组织因子抑制物中和其部分功效。综上所述，AFE是一个发病机制难以分析、早期难以预测、发生后难以控制、围生期死亡率极高的产科急症，“妊娠过敏样综合征”无疑为AFE病因学提供了一个新的窗口，但目前对AFE的研究尚需从以下几个方面考虑:①诊断标准:缺乏国际统一的诊断标准和有效的实验室辅助诊断手段，现有对AFE的诊断存在主观判断的干扰导致各国报道发病率不一，辨析其临床症状和寻求新的特异性早期诊断标记物意义重大。②发病机制:目前对于AFE的认识主要源于病例报道，以人群为基础的研究甚少且无法复制合适的动物模型进行研究，对其具体发病机制的研究不多，“妊娠过敏样综合征”的提出更多的是依从于临床证据而缺乏有力的实验室数据支持，同时补体激活提示的免疫学意义是否是导致AFE疾病不可控制性的另一要素尚需更深入的研究。③高危因素的启示:随着我国经济的发展，高龄孕产妇不断增加，且妊娠合并症(高血压、糖尿病)发病率增加，无指征剖宫产的居高不下，引产尚欠规范，这些都可能为AFE的发生埋下隐患。结合我国医疗环境和人群特点，需做到“双方强化”模式，对于孕妇加强孕前指导、定期产检、分娩期教育，鼓励阴道分娩;对于医务工作者，强化对AFE的认识，掌握好手术分娩指征、规范引产方式，尽量避免医源性AFE的发生，从而降低我国围生期死亡率。